受診方法

メールフォームでのお問い合わせ

メールフォームからのお問い合わせの場合、お返事に数日いただく場合がございます。
●必要事項をご入力いただき、「確認」ボタンを押してください。
お名前 *必須
ふりがな *必須
性別・年齢 *必須 性別     年齢
都道府県/市区郡島 *必須(例/秋田県秋田市)
連絡方法 *必須
(どちらか一つは入力してください。)
メール(下記にアドレスをご記入ください)


電話(下記に電話番号をご記入ください)
(例/012-1234-5678)

■お問い合わせ内容 *必須

※受診のご予約はお電話でお願いします。(メールフォームから受診のご予約はできません)